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 さいとう歯科 高円寺診療所

  東京都 杉並区 高円寺北3-10-5 アイケービル2階
TEL 03 (3223) 4182 (良い歯に)
JR中央線 高円寺駅 北口から 徒歩 6分 ( 450メートル )
 高円寺 北中通り商店街の西端、高円寺北三郵便局の隣り 
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 初めて受診を希望する方へ
 当院で初めて診察を受けられる方には、現在の病状や既往歴(持病やかつての大きな病気)
などを把握するために、問診票を記入して頂いております。
 当院で待つ時間を短縮出来るよう、あらかじめ下記から問診票をダウンロードしていただければ、
ご自宅などで問診票を記入して頂けます。
 → 問診表をダウンロードする

初診当日にご持参頂くもの
・記入した問診票
・保険証
・お薬手帳や薬局で渡された説明書(服薬している方)
・母子手帳(妊娠している方/乳幼児)
 その他、何かご不明な点が<ございましたら、ご遠慮なくご相談下さい。
 利用方法
 1. 「問診表をダウンロードする」を
 クリックしてください。
(PDF形式で新しくページが開きます)
 ※ PDFファイルを開くためには
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 からダウンロードできます。

 2. 印刷してください(A4サイズ)。
 3. 必要箇所を記入してください
 (お分かりになる範囲で結構です)。
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